Familiemedlemskab

Udfyld formularen nedenfor, hvis du vil tegne et familiemedlemskab.

Dine oplysninger

Dit fornavn *

Dit efternavn *

Din fødselsdato *

Målgruppe

Polio

Ikke polio

Din ægtefælles/samboendes oplysninger

Ægtefælles/samboendes fornavn *

Ægtefælles/samboendes efternavn *

Ægtefælles/samboendes fødselsdato *

Ægtefælles/samboendes målgruppe

Polio

Ikke polio

Familieoplysninger

Adresse *

Postnummer *

By *

Telefon *

E-mail *

Samtykke *

Ja, jeg giver samtykke til at opbevare og behandle de indtastede data.